3、根据医保、离休干部、新农合的文件精神，结合我院的特点，制订医院医保等工作考核管理办法。
二十二、如何给门诊参保病人诊治？
1、执行首科负责制，不推诿病人。挂号和诊治病人时认真核对，保证“证、卡、人”相符；规范记载门诊病历,病历或病情证明真实可信。
2、严格执行医疗保险药品诊疗报销范围。提供医保目录范围內的服务需要参保人员先付（含乙类药品、乙类诊疗项目、特殊医用材料）或超医保目录范围的服务需要参保人员自费（含范围外药品、诊疗项目、特殊医用材料、特需服务、服务设施等）的，必须征得本人或直系亲属的同意。
3、严格执行《处方管理办法》和医保管理规定，门诊用药量急性病控制在3天、慢性病不超过7天，特殊的慢性病如糖尿病、高血压病、冠心病、肿瘤、慢性肝炎、慢性肾功能衰竭等疾病，最多可开一个月,对不能拆零包装的药品，可按最小包装开方取药（海卫发［2005］6号）。
4、录入人员严格执行医嘱，按照操作程序录入有关用药和治疗费用，电脑中录入项目必须与处方、病历相符，严格执行收费标准。
二十三、如何管理住院病人？
1、认真执行卫生行政部门和医保的管理规定，严格掌握出入院标准。严禁分解住院、挂床住院、冒名住院等不规范医疗行为。本着“一切以病人为中心”的指导思想，加强医保工作的内部管理，决不因定额问题影响病人抢救治疗和增加病人的负担，不推诿病人，保证病人的治疗需求。同病种15日内再次入院需立即报告院医保办备案。
2、坚持因病施治，做到“三合理”。规范记载住院病历，严格执行医疗保险药品诊疗报销范围；严格控制药占比；大型仪器检查阳性率≥60。
3、使用乙类和自费的药品及诊疗项目、超规定床位费，要签订《自费/乙类药品、项目告知签字》单。平均住院自费总额占住院总费用10（新农合20）以内。
4、特殊医疗要申请(如体内置换材料、器官移植等)并按规定门诊纸卡交费；离休干部申请批准后直接住院记帐。
5、录入人员严格执行医嘱，按照操作程序录入有关用药和治疗费用，电脑中录入项目必须与医嘱单相符，严格执行收费标准。
6、认真执行转院、转诊申请规定。
7、意外伤害、交通事故、自杀等意外引起的疾病，生育、引产、流产等计划生育手术按医保规定办理自费入院治疗。
8、出院带药医嘱要在出院小结中认真记载，出院小结一式三份，能准确反应本次住院病情及诊治情况。出院带药符合医保规定。
二十四、医保病人住院费用是否有限制？出院带药为何限量？
1、县医保中心与医院结算实行平均定额结算办法（海医保［2002］12号），是医保中心对医院全部医保病人住院费用结算的依据，不是对某一具体病人住院费用的限额。
2、病人恢复期可带药回家继续治疗休息。医保规定，出院带药应与此次病情直接相关，急性病3天，慢性病7天，长期服药的特定病种可延长至15天剂量）,且不得开具与本次住院所患疾病无关药品；不得预记检查、化验、治疗费等。
二十五、病人在治疗过程中使用了自费药品和自费诊疗项目医师应如何操作？
答：职工医疗保险是国家推选的新的医疗保险制度，实行的是“低水平，广覆盖”，保障城镇职工的基本医疗保险，有时治疗过程中为需要用一些疗效较好但不在报销目录中的药品，要严格按照规定比例，不增加病人负担原则，给病人实施医疗服务。使用自费药品及诊疗项目医师要告知病人及家属签字同意后使用，平均住院自费总额占住院总费用10（新农合20）以内。。
二十六、如何给意外伤害的参保人员诊治？
答：在收治意外伤害的参保人员时，首诊医师应在诊疗病历上详尽写明受伤人姓名、身份证号码、受伤时间、地点、具体原因等。其发生的医药费用由个人用现金结算，待有关部门调查核实情况后，属于医保支付范围的再行报销。如需住院治疗的应办理自费入院，主诊医师要将病人具体受伤情况报院保健科。
二十七、参保职工如何办理转外就医手续？外地定点医院有哪些？
1、凡本地可以治疗或已确诊但目前并无有效办法彻底治疗的疾病，一般不转外地治疗。因病情需要确需向县外转诊转院的，必须到县人民医院、县中医院、或县第三人民医院（限精神病）、县皮防院（限皮肤病）、妇幼保健所（限妇科病）办理转院申请，经单位同意后报县医保中心审批。未办理转院申请及未经县医保中心同意的，不得转院，否则其费用自理。
2、患有急性、危重病确需立即转外地医院抢救，在时间上不允许按程序报医保中心审核批准的，应由县级医院领导签署意见后转院，并在三日内到医保中心补办转院（诊）手续。乡镇医院除上述急性、危重病情按上述程序办理外，原则上不得向外地转院，只能向县级医院转院。
3、转外地医院只能转经县指定的外地医院，转往非指定医院的费用一律自理。我县的指定医院名单如下：
南通医学院附属医院、南通市第一人民医院、南通市中医院、南通市第三人民医院（传染病医院）、南通市虹桥医院（妇产医院）、南通市通济医院（精神病医院）、南通市肿瘤医院、南通瑞慈医院、苏州医学院附属医院血液专科、江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、南京军区总医院、南京市鼓楼医院、中国医学科学院皮肤病研究所（南京）、上海中山医院、上海华山医院、上海瑞金医院、上海东方肝胆医院、上海长海医院、上海长征医院、上海第一肺科医院、上海肿瘤医院、上海耳鼻喉科医院、上海仁济医院、上海妇产科医院。
另：参加居民医保的儿童另加：复旦大学附属儿科医院、上海新华医院、上海市儿童医学中心、南京儿童医院、苏州儿童医院
4、每次转院（诊）限一所指定医院；转院（诊）手续一次有效，再次转院（诊）必须重新办理手续。在转外地医院治疗过程中进行特殊医疗时，参保职工须与县医保中心联系并取得同意后方可报销。
5、在外地住院治疗结束后，应携带住院小结、发票和住院费用明细清单到医保中心报销。无住院费用明细清单的不予报销。
6、在外地医院门诊的费用在本人的个人帐户资金中支付。在外地医院住院的费用，须先自付5（每次转外个人自付不足500元的按500元起付，不再支付起付线），其余费用再按县内正常规定报销。
二十八、基本医疗保险不予报销的药品有哪些？
答：不予报销的药品有：
（1）超出国家和省规定的基本医疗保险用药范围的所有药品费用
（2）单味或复方均不支付费用的中药饮片及材料
白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨
（3）单味使用不予支付费用的中药饮片及药材
阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、桔红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、灵芝、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、木瓜、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和医疗服务设施范围包括哪些内容？
⑴服务项目类
①挂号费、病历工本费等。
②出诊费、院外会诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特殊医疗服务。
（2）非疾病治疗项目类
①、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。包括治疗雀斑、色素沉着、口吃、兔唇、白发、隆鼻、隆乳、改双眼皮、脱痣、穿耳、平庞、洁牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗等费用。
②、各种减肥、增胖、增高项目。
③、各种健康体检、疾病普查、社会调查、病症跟踪随访的费用。
④、各种预防、保健性的诊疗项目等。
⑤、各种医疗咨询、医疗鉴定，如心理咨询、健康咨询及医疗事故、交通事故、工伤事故鉴定和司法鉴定等发生的费用。
（3）诊疗设备及医用材料类
①、应用正电子发射断层扫描（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、光量子治疗仪等医疗设备进行的检查、治疗项目。
②、立体、定向放射装置（r-刀、x-刀）。
③、眼镜、义齿、义眼、义肢、人工喉、助听器等康复性器具。
④、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
⑤、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（4）治疗项目类
①、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。
②、近视眼、斜视、斜颈矫形术。
③、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、食疗、磁疗、体疗、药枕、药垫等辅助性治疗项目。
（5）生活服务项目和服务设施费用
①、就（转）诊交通费、救护车费、担架费、就医差旅费、陪客床费、包床费。
②、陪护费、护士费、洗理费、门诊煎药费、单独炮制费、丸剂的加工费、非医嘱的护理（含个人生活料理）费。
③、空调费、电视费、电话费、电炉费、婴儿保温箱费、产妇卫生费、食品保温箱费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。
④、膳食费、一次性生活用品费、证书费、保健档案袋费。
（6）其它
①、超过规定标准的住院床位费。
②、住院参保人员不遵医嘱而拒不出院者，自通知出院的第二日起所发生的一切费用，挂名住院或明显不符合住院条件的住院费用。
③、各种不育（孕）症、性功能障碍及性病的诊疗项目。
④、为教学、科研（包括临床验证）而增加的所有诊疗费用。
⑤、因犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、违反法律、法规规定的其它情形等所发生的费用。
⑥、参保人员在境外所发生的诊疗费用。
⑦、其他不符合医保规定的费用。
《海安县社会医疗保险政策问答》相关相似阅读参考资料:
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